中国（guó）的医（yī）改（gǎi）从（cóng）上世纪（jì）末启（qǐ）动，到2009年后（hòu）的“二次出发”，一条明显的主线是，由行政化向市（shì）场化转变。改革成果被（bèi）高度共识的一点是，短短数年（nián）中建立了覆盖13亿人、以社会医（yī）疗保险（xiǎn）体制（zhì）为（wéi）核（hé）心的（de）全民医（yī）疗保障（zhàng）体制。新型农村合（hé）作医（yī）疗显著提（tí）高了医疗（liáo）保障水（shuǐ）平，减（jiǎn）轻了（le）城乡就（jiù）医（yī）的不平（píng）等；对于城（chéng）镇职工而言（yán），社会医保取代了（le）过去的公（gōng）费医疗和劳保医疗（liáo），将就医选择（zé）权从单位（wèi）手中交给了个人（rén），极大地扩展了个人就医的自主选择度，驱使医疗机构积极提高医术水平和（hé）服务质量，这顺应了市场（chǎng）经济的发展要求，也是利国利民（mín）的（de）改革成（chéng）果。
虽然（rán）财政对医保基金的补贴（tiē）每年都在大幅提高，但对患者来（lái）说，看病难问题并未（wèi）得（dé）到缓解，看病（bìng）贵问题进展（zhǎn）有限。对（duì）医（yī）生来（lái）说，工作负荷越来越大，不能获得体（tǐ）现自身人力资（zī）本价值和工作绩效的阳光化（huà）收入（rù），医患冲突未有（yǒu）缓解的迹（jì）象。究其根源在于，供方和需方的改革未能同（tóng）步。在（zài）需方已（yǐ）经基本建立（lì）了适（shì）应市场经济体制的社（shè）会医疗保险制（zhì）度的同时，医疗（liáo）服务供方却（què）依然（rán）是行政化等级（jí）体（tǐ）制。90%的医疗服务市场仍然（rán）由公立医（yī）疗机构垄断，远没有成为和市场经济（jì）体制（zhì）相适（shì）应的市场化服务主体；80%的医生是国（guó）有（yǒu）事业编制身（shēn）份的“国家干（gàn）部”，而（ér）非符合医疗行业职业特征的自由执业者。
我（wǒ）国至今大部分门诊服务（wù）仍由大医院完成，城市地区尤（yóu）其如此。这（zhè）既（jì）增加了患（huàn）者就医的难度，号难挂、医生不能与患者进（jìn）行充分沟通（tōng），也提高了患者的（de）医疗的（de）成本（诊疗成（chéng）本及（jí）时（shí）间成本），导致（zhì）看病贵。
为（wéi）何患者不愿去社区（qū）首诊（zhěn）呢？首先，缺乏受患者认可的优秀医生，加上僵（jiāng）化的管（guǎn）理方式，消弱了社区医（yī）疗机构提供普通医疗（liáo）服务的能力（lì）和积极性。有数（shù）据表明，2012年，北京市和上海（hǎi）市的社区门诊机构完成的诊疗量仅占全市总量（liàng）的20%左右，扣（kòu）除其中的公卫门诊、单纯的取药门（mén）诊和转诊门（mén）诊，实际完成的诊（zhěn）疗（liáo）比（bǐ）重更低，而二、三级医院完成（chéng）的诊疗量则超（chāo）过60%，其中，三级医（yī）院超过（guò）40%，一些本应在社区完成的慢性病（bìng）管理（lǐ）都进入（rù）了三甲（jiǎ）医院的服务范围（wéi）。
其（qí）次，医生资（zī）源被严重（chóng）束缚（fù）。中国（guó）目前近八成（chéng）的医生还是隶属于政府医（yī）疗机构，受到国有事业单（dān）位身份（fèn）的束缚，不能享有作为一（yī）个社会人自由执业的（de）权利（lì）。医生独立开设社区诊所，仍然受到卫生（shēng）行政部门（mén）准入（rù）管制的制约。而废（fèi）除国有事业编制制度、医生自由（yóu）执业，都还没有见诸文件。即便（biàn）是作为过渡性举（jǔ）措（cuò）的医生多点执业，实（shí）际执行起来也是障碍（ài）重重。
目前，我们的公立医院依然是行（háng）政化（huà）管（guǎn）理。于外部，医生难以（yǐ）流动、市场准（zhǔn）入受到行政部门的管制，公立医疗机构无法形（xíng）成（chéng）竞争充分的医疗服务（wù）供给格（gé）局。于内（nèi）部，公立医疗机构（gòu）没有建（jiàn）立（lì）适应市（shì）场经济（jì）体制要求的法人（rén）治理（lǐ）结构，也没有公开透明的外部监管，广大普通民（mín）众无从（cóng）有效参与治理，也无从平等享受其服务。一方面，国家逐年加大财政投入（rù），希望缓（huǎn）解“看病难、看病贵”问题（tí）；另一方面（miàn），独自膨胀的公（gōng）立医院又使（shǐ）得看病更难、看病（bìng）更贵（guì）。规模越来越大（dà）的三级医院，利用行政垄断地位（wèi）对医（yī）生进行束缚和垄断，公立三甲医院凭借城乡居民收入提高和全（quán）民（mín）医保带来的医疗（liáo）需（xū）求增加，开（kāi）始大规模扩张，形（xíng）成了三大虹吸效应：一是（shì）垄断了越来越多（duō）的优质医疗（liáo）资源（yuán），从而使本可（kě）在基层社区解决就医的患者，被虹吸（xī）到三甲（jiǎ）医（yī）院；二是医（yī）生（shēng）在三甲医（yī）院可以获得更高的收入、更高的社（shè）会地位和更多（duō）的提升机会，从而本应（yīng）在社区提供（gòng）全科服（fú）务的优（yōu）秀医生，以（yǐ）及本该（gāi）在二级医（yī）院（yuàn）提供常见病住院服务（wù）和康复治疗的医生，被越来越多地虹吸到三（sān）甲医院；三是（shì）本（běn）应用于看（kàn）小病、防大病、慢（màn）病管理（lǐ）的（de）医保资（zī）金，越来越（yuè）多地被虹吸到三甲医院。三甲医院（yuàn）日益呈现出上下通（tōng）吃的格局。
医疗服（fú）务供给体（tǐ）系改革之难，除相（xiàng）关行（háng）政管（guǎn）理有（yǒu）待突破之外，与社会对（duì）市场（chǎng）和（hé）非公立医疗机构的不信任一直存在有关。一个（gè）健康、开（kāi）放、良性运转（zhuǎn）的医疗服务市场（chǎng），对其外（wài）部的监（jiān）督（dū）监管、对（duì）行（háng）业组（zǔ）织的发展（zhǎn）水平、对（duì）政府部（bù）门简（jiǎn）政（zhèng）放权、甚至对独立于行（háng）政部门运行的司法体系，都提（tí）出了很高（gāo）的（de）要（yào）求。满足这些外（wài）部条（tiáo）件，需要整体提升社（shè）会（huì）管理体制和国家治理能力（lì），这些正是改革深水区所（suǒ）要啃的“硬骨头”。所（suǒ）谓市场体制在资源配置中起决定（dìng）性作用，是将（jiāng）政府权力限制在有限范围内，让个（gè）人和社会的自由选择权在多数市场领域（yù）里起决（jué）定性（xìng）作用；所谓厘清政（zhèng）府和市场关系，核心就（jiù）是缩（suō）减（jiǎn）政（zhèng）府权（quán）力，明晰并强化政（zhèng）府（fǔ）责任，让市场（chǎng）机（jī）制在资源配置中起决定（dìng）性作用。毋（wú）庸置疑，医改的（de）大方（fāng）向既是如此。改革的目的（de）在于调整现有的利（lì）益格局，形成更趋（qū）完善（shàn）的社会结构。改革不可能一蹴（cù）而就，医（yī）疗改革绝不仅仅是医疗卫生体制自身的问（wèn）题，每（měi）一个身在（zài）其（qí）中者都应该深刻反思，也许这才是改革背后更大的意义所在。
医疗（liáo）体制不可（kě）能独立于大的（de）社会（huì）经济体制之（zhī）外，只能与之适应（yīng）。在既有的、可借鉴的改（gǎi）革经验中，比英国（guó）更为（wéi）适合我国情况的一个模（mó）板（bǎn）是台湾地（dì）区（qū）的（de）经验。1950年，台湾只有公务员医保，公立医院（yuàn）病床占全社会总病床数的比率高达九成。此后（hòu），台湾医保覆盖面逐渐扩（kuò）大，1980年，其公立医院（yuàn）病床占比已降（jiàng）至46%。1995年，台湾正式建立全（quán）民健保（bǎo）体制，到（dào）2010年，公立医院病床占（zhàn）比下降到34%，而公立医院数量（liàng）比重则（zé）降至16%。2010年，公立医（yī）院健（jiàn）保申（shēn）报（bào）金额市场占有率仅有（yǒu）31%，而民营医院则高（gāo）达69%。
通过建立全（quán）民医保体（tǐ）制，台（tái）湾以发展社会保险（xiǎn）来（lái）替（tì）代（dài）兴（xìng）办公立医院，使台湾医（yī）疗体制逐渐从此前的“政府（fǔ）兴办医疗机构直接提供服务”模式，转向了“政（zhèng）府（fǔ）筹资（zī）补需方（fāng），民营机构提供医疗服务”的模式（shì）。在该模（mó）式下，台湾的医疗服务（wù）质（zhì）量、宏（hóng）微观医疗绩效以及（jí）患者满（mǎn）意度，均居世界前列，同（tóng）时（shí），也显著（zhe）减（jiǎn）轻了政府负（fù）担。作（zuò）为一（yī）个（gè）人均收（shōu）入超过20000美元的（de）发达地（dì）区，全（quán）社会的（de）医疗总费用占GDP比重只有6.7%，明显低（dī）于同（tóng）等发展（zhǎn）水平的其他国家和（hé）地区，其（qí）中，财政投入占（zhàn）比只有24.7%，远低于英国、法国、澳大利（lì）亚这些公立医院比重较高的国家，其国民满意度达到全（quán）世界第二（èr）。台湾（wān）的医（yī）疗卫生体制改革之所以能够成（chéng）功，并不是基于（yú）其决策者对何种改（gǎi）革思路的（de）选择，而（ér）是顺应了其（qí）社会经济体（tǐ）制变革的（de）方（fāng）向（xiàng）。
由此看来，无论是（shì）大的（de）市场经济体（tǐ）制的进一步完善对医（yī）疗卫（wèi）生体制（zhì）改革形成的带动作用，还（hái）是需方改革不断释放医疗需求对供（gòng）方改革形成的（de）倒逼压（yā）力，都能让我（wǒ）们（men）对改革依然充（chōng）满期待。
来源：中（zhōng）国财经报
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