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绩效（xiào）分（fèn）配方案难推进？一文读懂RBRVS的五大实施步骤
来源（yuán） Source：昆明开云网页版_开云和麦肯（kěn）企业管理（lǐ）咨（zī）询有限公司 日（rì）期 Date：2020-07-10 点（diǎn）击 Hits：5280
医生（shēng）绩（jì）效分（fèn）配是医院薪酬（chóu）制度改革的（de）核（hé）心。随着新医改（gǎi）不断（duàn）深入，公立开始推进医院薪酬（chóu）制度改革，尤其重视（shì）医生系列（liè）绩效分配激（jī）励机制。然而（ér），由于医（yī）院管理的复（fù）杂多（duō）样性及各种绩效方法（fǎ）、工具自身存在（zài）的（de）局（jú）限性，目前尚未有一种放之（zhī）四海皆有效的单一绩效管（guǎn）理方（fāng）法（fǎ）。美国、新加坡及（jí）我国台湾地区等医疗机构普遍（biàn）采用RBRVS（以资源为（wéi）基础的（de）相对价值体系，Resource Based Relative Value Scale，RBRVS）评估（gū）体系，并（bìng）且逐（zhú）步趋于成熟，由（yóu）于RBRVS理论体系（xì）将医生工作价值以最为直（zhí）观、简约的方式（shì）在具体项目中体现出来（lái），近年来逐（zhú）步受到国内医院管理者（zhě）的（de）关注（zhù）。然而，在我国（guó）以（yǐ）华西医院为先行者的RBRVS医生系列绩效分配方案并未能在其他医院快（kuài）速复制（zhì）、推广（guǎng）。我（wǒ）国（guó）台湾地区医师绩效分（fèn）配有哪（nǎ）些值得借鉴的地方？RBRVS为何在（zài）中国大陆地区推进缓慢？一、国内医院（yuàn）绩效体系（xì）现状（zhuàng）及存在问题（tí）医院绩效体（tǐ）系是建立在（zài）岗位等级分级（岗位（wèi）分析、评价、考核等）基础（chǔ）上的。目前，在我国（guó）除华西（xī）医院、深圳市属公（gōng）立医院（yuàn）、福（fú）建三（sān）明及北京、上（shàng）海（hǎi）等（děng）部分医院探索实践RBRVS为岗位等级分级基础（chǔ）的（de）绩效（xiào）体系（xì），大多数医院仍以职称（chēng）体系为岗位等级分级基础，存在评价方法不够（gòu）科学、量化（huà）的评价标准单一、评审过程不够严密等诸多诟病。而“院、科两级（jí）的全成本奖金（jīn）核算”给医院绩（jì）效管理（lǐ）带来（lái）了若干问（wèn）题，无法满足现代医院（yuàn）管理（lǐ）精细（xì）化管理的要求。具体（tǐ）来说，存（cún）在（zài）以下几个方面问题：1. 现行（háng）的职称评（píng）级制度导向存在缺陷我国当（dāng）前（qián）实行的临床医师职（zhí）称（chēng）评审和聘任制度，过（guò）于（yú）倾向科研产（chǎn）出（chū）与获奖（jiǎng），临（lín）床技能在评审申报中（zhōng）分值（zhí）占比小，关（guān）注点（diǎn）存在由临床技能（néng）提升转向于科学（xué）研究上（shàng），容易造成临床（chuáng）医师为了职称晋（jìn）升花费大量的精力投（tóu）入（rù）到科研，无法集（jí）中（zhōng）精力（lì）提升（shēng）专业（yè）临床技能。甚至出（chū）现为了追求学术产出而（ér）存（cún）在学术道（dào）德败坏的现（xiàn）象，这（zhè）对临床技能优秀而科研（yán）能力受限（xiàn）的医师是不公平的，职称评审导向（xiàng）存在一定缺陷（xiàn）。
2. 现行（háng）的（de）医院（yuàn）岗位等（děng）级分级体（tǐ）系构（gòu）建不够科学与规范一是大多数医院在确定评（píng）价与评级要素没有广（guǎng）泛征求临床一线医务人员的建（jiàn）议，使其评价（jià）模型（xíng）的（de）认可（kě）度不高，且阻力较大、难（nán）以推（tuī）进。二是在确定评（píng）价维度时，缺乏定量（liàng）数（shù）据支（zhī）持，通常采用归类（lèi）法或专家（jiā）讨论（lùn）法等定性方（fāng）法（fǎ）来（lái）确定。三是目前对于临床医师的评价大多以临床医（yī）生（shēng）身份进（jìn）行评价与分级，而没有考虑（lǜ）临床与（yǔ）科教分离进行评价评级，也未考虑内外科医生的区别。3. 现行的（de）岗（gǎng）位等级评级量化度较低
现行医师职称体系（xì）分类分为医士、住院医师、主治医师、副（fù）主任医（yī）师和（hé）主任医师（shī）五类，且多数医院职称体系为终身制（zhì）、缺（quē）少（shǎo）动态联动机制，缺少科学量（liàng）化的职称（chēng）晋升考核标（biāo）准和评价体系，需要量化的科学技术支撑以（yǐ）细化岗（gǎng）位等级分（fèn）级（jí）制度。
二、我（wǒ）国台湾地区（qū）RBRVS的（de）典型路径现行以职（zhí）称评级制度为主的岗位（wèi）等级分级的局限性是显然的（de），改革也是迫在眉睫。RBRVS理论一直是医疗界和（hé）学术界热议（yì）的（de）绩效考核工具（jù）之一。1979年（nián），RBRVS由哈（hā）佛大（dà）学的萧庆（qìng）伦（William Hsiao）及其（qí）研究团队提出。1992年，经过不断优化与改进后的RBRVS理论经美国国（guó）会同（tóng）意用以计算医生（shēng）薪酬，自此被逐步广泛接受，目前已经（jīng）发展（zhǎn）成为（wéi）成熟的医（yī）生（shēng）工作量（liàng）测算（suàn）与（yǔ）薪（xīn）酬支付的体系，不仅在（zài）美国被（bèi）广（guǎng）泛采用，在亚（yà）洲、欧洲等（děng）多（duō）个国（guó）家（jiā）都（dōu）先后将（jiāng）其（qí）引入本土（tǔ）进行探索并逐（zhú）步推广使用。我国台湾地（dì）区为提升医疗效（xiào）率、支付公平性、就医公（gōng）平性（xìng）及（jí）医疗（liáo）品质等多元目（mù）标，从2000年（nián）初引入RBRVS工具（jù），分别经历了初始（shǐ）阶段（duàn）1.0（2001-2003年）、实践优化阶段2.0（2004-2012）、稳定创新阶段（duàn）3.0（2013-至今（jīn））。台湾地区从（cóng）引入RBRVS工具（jù）到稳（wěn）定应用、形成共识，长达十（shí）几年（nián），有几个值得我们借（jiè）鉴的地方：二是建立医务（wù）人员人力技术价值评价体系（xì）和支付标准点（diǎn）值体（tǐ）系；三是健全专科间（jiān）串联机制，完善公立医院（yuàn）区域成（chéng）本数据（jù）库。
在我国（guó），数据、支付体系及地方医院间往往是（shì）割裂的，这也（yě）是造（zào）成“华西（xī）医院模式”不可复制的主（zhǔ）要原因。三、本（běn）土（tǔ）化RBRVS基本实施步骤RBRVS是（shì）指以资源消耗为基础（chǔ），以相对价值（zhí）为尺度，来（lái）支付医师费的方（fāng）法。为规（guī）范（fàn）医疗（liáo）行为以及便于沟通和管理，美国医学会对（duì）所有可能使用到的诊（zhěn）断、治（zhì）疗、手术操作（zuò）建立了（le）一套编码（mǎ）系统，RBRVS为每一个代码建立一个对应（yīng）的（de）系数（shù），称为“点数”，在第三方支付者向医师或诊所支付费用时（shí），使用一个费率常数，即确定每点的价格，常数将点（diǎn）数换（huàn）算成金额。RBRVS的总点数主要包括3个部分，一是医生的劳动价值点数，二是执业成本点数， 三（sān）是保（bǎo）险责任点数。由于我国的医务人员一般都在医院执业（yè），因（yīn）此只选用第（dì）一部（bù）分， 医生的劳（láo）动价值（zhí）点数。这个点数也由3个部分构（gòu）成，一是技术（shù）含量或教育培训（xùn）成（chéng）本（běn）；二是（shì）劳动负荷或工作时间， 三（sān）是医生本身需要承担的（de）责任风（fēng）险。为保证（zhèng）此（cǐ）项工（gōng）作顺利进行，医院指定一名院领导为项目负责人，项（xiàng）目组由绩效（xiào）核算部门（mén）牵头，医（yī）务处、护理部、信息处、财务处参与。在对项（xiàng）目赋点值时还需抽调部（bù）分业务熟练的临床（chuáng）医生、医技和护理人员。
首先根据医（yī）院实际需求，确（què）定哪些部门使用RBRVS评价。一（yī）种是仅在医疗部门开（kāi）展 RBRVS，其（qí）他部门采取另外的绩效方案。这种方案工作量小（xiǎo），简便易行，影响面小。另一种是（shì）医疗、护（hù）理、医（yī）技都实行（háng）RBRVS，行政后（hòu）勤采取目标考核（hé）的方法或（huò）直接按医疗、医技科室奖金（jīn）的一定比例确（què）定。这种方法使医务人员采用统一的绩效评价规则，整体性强，易推动，好解释，但工作量巨（jù）大。建（jiàn）议（yì）使用这种方（fāng）案（àn）。
3.对评价项目赋 RVU 值并（bìng）进行适当调（diào）整。现行国家收（shōu）费项目有9000余种，其中临（lín）床（chuáng）医生执行的项目有3000多项，护理（lǐ）项目有 400多项，而RBRVS的分（fèn）类CTP有15000余项，这两者（zhě）之间无法自动建（jiàn）立对应关系（xì），只能人工对照，然后进行赋值。在对照过程（chéng）中，要注意这两者之间（jiān）存（cún）在的（de）分类差（chà）异和内涵（hán）差异（yì），只有（yǒu）少数项目可以建立起（qǐ）一（yī）一对应关系，多（duō）数项目存在着一对多（duō）或多（duō）对多的关系，甚至部分项目（mù）无对应关系，如（rú）中医项目（mù）。这就需要医院抽调临床经验丰（fēng）富，熟悉各项目内涵（hán）的人员进行对比论（lùn）证，找出对应关系参（cān）照赋值，还要根（gēn）据项目技（jì）术难度等进行修正。
常用的有两种方法，第一种：点（diǎn）单价（jià）=当期预（yù）算（suàn）绩效工资总额÷当期总点（diǎn）数（shù）。当期预算绩（jì）效工资（zī）总额=当期医疗收入×一定比例（lì）。当期总点数=∑当期开（kāi）展（zhǎn）的所有医（yī）疗收费项目点数×开展数量（liàng）。第（dì）二种（zhǒng），用（yòng）基期预算（suàn）绩效工（gōng）资总额和基期总点数计算点单（dān）价，将（jiāng）上（shàng）述公式中的当期改为基期数据即可。这种方（fāng）法基于历史数据，点单价相（xiàng）对固定，职工有稳（wěn）定预期，但和当期实际情况存在差（chà）异。
当期科（kē）室绩效（xiào）收入=（∑工作项目数量×项目分（fèn）值）×点单价（jià）。鉴于RBRVS本身存在的不足，医院（yuàn）在应用过程中要对核算方法进（jìn）行修正，根（gēn）据医院实际情（qíng）况增加其他评价工具。此外，初期引（yǐn）入专业团队帮助（zhù）医院建立（lì）RBRVS体系（xì）非常（cháng）重要，保证第三方的公平（píng）性；另外（wài）长期动态的跟（gēn）踪和优化是保证RBRVS体系能适应本土（tǔ）化的关键手段。
戴丁荣
惠宏医疗管理集团副总裁/“管理+IT”首席顾问
管理专长（zhǎng）：医院运营管理、专科经营管理、人力资源管理、经营绩效（xiào）管理、资材（cái）管理、战略管（guǎn）理、流程改造；信息专长：医疗资讯学、软件（jiàn）工（gōng）程、程序语言（yán）、商（shāng）业智能(BI)、大（dà）数据(Big Data)、人（rén）工智能(AI)；信息系统研（yán）发实绩：医（yī）院（yuàn）资讯管理系统(B/S HIS)、医疗资源（yuán）管（guǎn）理系统(B/S HRP)电子（zǐ）病历(EMR)、大数据、资（zī）料仓储(Data Warehouse)、商业智能平（píng）台(Business Intelligence)、OA电子化流程(Workflow)、智能后勤解决方案、智能（néng）病房解决方案等。
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